VASKULITTSYKDOMMENE

Definisjon/Diagnose

Systemsykdommer som kjennetegnes av inflammasjon i karvegger med forsnevring av karlumen som fører til ischemi i tilhørende vev. Vaskulitt kan forekomme som delfenomen ved andre reumatiske sykdommer (RA, SLE), eller selvstendig (primær vaskulitt). Relativt sjeldne, men alvorlige tilstander. Vaskulittene inndeles etter størrelsen på karene som angripes og det histologiske bildet i inflammasjonen i karveggen.

Vanlige symptomer på ischemi er:

sår som opptrer spontant claudicatio intermittens vekttap hodepine testikkelsmerter

feber tyggeclaudicatio magesmerter mononeuritter ledd­og muskelsmerter

Klinisk og histologisk klassifikasjon av vaskulittene

Sykdom	Klinikk	Histopatologi
Polyarteritis nodosa (PAN)	Multiple ischemiske organskader 1 års mortalitet 90%	Nekrotiserende vaskulitt i små og mellomstore arterier
Churg­Strauss syndromet	Eosinofili, astma	Granulomatøs småkarsvaskulitt
Arteritis temporalis	Hodepine,proksimale muskelsmerter etc.	Granulomatøs vaskulitt i store og mellomstore arterier
Wegeners granulomatose	Inflammasjon i øvre og nedre luftveier, nefritt. 1 års mortalitet 80 %	Granulomatøs vaskulitt i små arterier
Reumatoid vaskulitt	Mononeuritt,hudsår, viscerale infarkter ved RA	Nekrotiserende vaskulitt i små og middels store arterier
Behcets syndrom	Orale og genitale sår, uveitt	Vaskulitt i små arterier og vener

Hvordan få mistanke om vaskulitt i praksis?
Pasient med dårlig allmenntilstand med ledd­ og muskelsmerter og ischemisymptomer ­ gjerne fra multiple organer. Feber. Høy SR, CRP og vekttap. Henvises/innlegges straks.

Wegener's granulomatose

Definisjon

Wegeners granulomatose tilhører de alvorlige, systemiske, nekrotiserende vaskulittsykdommene. Gir granulomatøs betennelse i respirasjonstraktus. Ved alvorlige former også fokal glomerulonefritt. Vaskulitt i små arterier.

Diagnose

Etiologi er ukjent. De aller fleste har symptomer fra øvre og nedre luftveier. Incidens 0,5/100.000. Økende.

Klassifikasjonskriterier

Diagnose ved minst 2 kriterier tilstede.

1. Sekresjon fra nese eller munn (hemorrhagisk, purulent)
2. Lungeinfiltrater røntgenologisk
3. Patologisk urinsediment (erytrocytter og erytrocytcylindre)
4. Histologisk ganulomatøs betennelse

c­ANCA
80­90% positiv ved klassisk sykdom med glomerulonefritt.
40­50% positiv ved begrenset sykdom uten glomerulonefritt.
Uspesifikk. p­ANCA har liten verdi.
Titerverdi lite egnet til å følge sykdomsaktivitet.

Symptomatologi

• Serøs otitt, neurogen hørselsskade
• Nesetetthet, neseblødning, deformering av neseskilleveggen (sadelnese)
• Kronisk sinusitt, granulomer i bihulene
• Hoste, sårdannelser i trakea, trakeobronkiale fistler og sårhuler, lungeinfiltrater
• Konjunktivitt, episkleritt, optikusneuritt, granulom i øyehulen
• Artralgier/artritt
• Mononeuritis multiplex
• Palpabel purpura, petecchier, ulcererende sår
• Glomerulonefritt
• Dårlig allmenntilstand med vekttap

Diagnostiske råd
Røntgen thorax, CT bihuler, c­ANCA, biopsi (nese, bihule, lunge)

Behandling

1. Drug of choice: cyclofosfamid (Sendoxan)
2. Steroider
3. Azathioprin
4. Metotrexat
5. Cyclosporin A
6. Plasmaferese
7. Trimetoprim­sulfa

Prognose

Ubehandlet 80% mortalitet første året. Behandlet er mortaliteten 40­50% : etter 5 år. Begrenset Wegener (uten nefritt) synes å ha bedre prognose.

Håndtering i praksis

Få mistanke om sykdommen hos pasienter med stadige infeksjoner i øvre og nedre luftveier, høy SR og CRP. Dårlig allmenntilstand. Tett nese. Otitt. Henvises/innlegges straks dersom man har mistanke ­ tidlig diagnostikk er prognostisk viktig.

Polymyalgia rheumatica (PMR) og arteritis temporalis (TA)

Definisjon

To tilstander som opptrer hos eldre, og som kan være to forskjellige manifestasjoner av samme sykdom. Har ofte overlappende symptomer. Vanligvis høy morbiditet, men er selvbegrensende og benigne. Har klar relasjon til aldring. Vanlig debutalder er 71 år.

Forekomst

Forekomst USA	1950­59	1980­85
AT	6,2/100.000	24,1/100.000
PMR		53,7/100.000

Seksjonsundersøkelser tyder på at ca. 1 av 1000 eldre har sykdommen. De fleste synes derfor ikke å ha symptomer. Den økte forekomsten sees særlig hos eldre.

Diagnose

Etiologi

• Infeksiøst agens?
• Hepatitt­B?
• Sequele etter Borrelia­infeksjon?
• Antigenet sitter i karveggen ­ eget forandret vev?
  

T­lymfocyttavhengig fremmedlegemereaksjon i arterieveggen, hvor antigenet ennå ikke er identifisert. Affiserer media i store og mellomstore arterier i hode/halsregionen ­ ekstra og intrakranialt. Infiltrat av mononuclære celler evt. med kjempeceller.

Symptomer ved PMR og AT

	PMR	AT
Proksimal stivhet skuldre/hofte	100	36
Feber	24	42
Vekttap	19	6
Asteni	24	23
Hodepine	6	32
Flyktig artritt	38	15
Positiv temporalisbiopsi	26	76

Andre symptomer: Tyggeclaudicatio, nattesvette, synsproblemer, slag, øyemuskelpareser, sårhet i hals, ømhet i hodebunnen. Hodepinen er hos halvparten temporal og ellers occipital, facial, generell. NB! SR kan være normal ved PMR og AT!

Klassifikasjonskriterier AT
Diagnose ved minst 3 kriterier tilstede.

1. Sykdomsdebut ved alder 50 år og over
2. Nyoppstått hodepine
3. SR 50 eller over
4. Positiv biopsi fra a.temporalis
   

Fellstrekk ved forskjellige definisjoner av PMR

1. Minst en måneds plager med smerter og morgenstivhet i minst 2 av 3 grupper muskulatur (skulderbue, hoftebue, nakke)
2. Tegn på systemsykdom (SR>40)
3. Hurtig respons på små doser steroider (prednison 10 mg daglig)
4. Tilstedeværelse av RA, kronisk infeksjon, polymyositt eller malignitet utelukker diagnosen
   

Biopsi ­ ikke biopsi?

Gullstandard i diagnostikken av AT. Det anbefales en lengde på minst 3 cm. Ved negativ biopsi og klinisk sterk mistanke anbefales biopsi fra den andre siden (øker sjansen for positiv biopsi med 5­10%). Biopsi kan utføres opptil 5 dager etter oppstart av steroidbehandling.

Behandling

PMR: 15 mg prednison daglig. Ved manglende respons etter 2 dager dobles dosen.
AT: 30­60 mg prednison daglig

Behandling med høydoser steroider (Solumedrol) kan reversere blindheten, diplopi og øyemuskelpareser. Øyeproblemer kan opptre når som helst, både før og under behandling.

Azathioprin kan brukes som et steroidsparende medikament. Cyclosporin A er rapport å ha effekt ved AT. Tenidap er rapport å ha effekt ved PMR. Seponeringsforsøk en gang årlig.

Observerte tilbakefall for PMR og AT (%) ved dosereduksjon:

Behandling i	1 år:	54
	2 år:	18
	3 år:	13
	4 år:	11

Prognose

Høy morbiditet, lav mortalitet. Selvbegrensende sykdom.

• Livstruende ved affeksjon av cerebrale og koronare kar.
• 2­3 ganger øket risiko for cancer ved positiv biopsi.
• 17 ganger øket risiko for utvikling av aortaaneurisme ved AT.
• Bivirkninger ved bruk av steroider hos 25%.
• PMR kan være debutsymptomet ved RA.
• Unilateral blindhet i 17% av AT­tilfellene ­ i 1øpet av 7 dager også blindhet på det andre øyet i 33% av tilfellene. Hurtig behandling (innen 24 timer).
  

Håndtering i praksis

Mistanke om AT: ØH­innleggelse. Start gjerne med steroider med en gang.

Mistanke om PMR (proksimale muskelsmerter og høy SR): Dersom du er sikker på diagnosen, start med prednison. Henvis til biopsi innen 5 dager. Bør undersøkes av reumatolog underveis, fordi PMR kan være debut av RA.

Ved oppfølging: Under nedtrapping av prednison tas hensyn både til SR og kliniske symptomer. Ved kun a ta hensyn til SR blir det lett overbehandling. Husk muligheten for at annen sykdom (RA) skal dukke opp underveis, spesielt dersom det ikke Iykkes å oppnå lav (5­7,5 mg) vedlikeholdsdose. Osteoporoseprofylakse!